病例讨论小儿术后拔管困难,是谁之祸

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病例提供

刘永哲

医院

第三医学中心

一例神经母细胞瘤患儿在全麻下行中心静脉输液港置入术，术后恢复良好，但拔管后出现呼吸困难、脉搏血氧饱和度（SpO2）下降，再次气管插管后好转，此后在转入重症监护病房（ICU）期间再次出现拔管困难，患儿到底发生了什么？让我们跟随刘永哲医师一同走进该病例。

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病例讨论

徐龙河教授

医院

第三医学中心

刘艳红教授

医院

第一医学中心

李萌萌教授

医院

第四医学中心

王　维教授

中国人民解放军

医院

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病例摘要

患儿，女，18个月，身高80cm，体重18kg

主诉：发现左颈部包块4月余，逐渐增大伴声音嘶哑1月余

现病史：半年前发现患儿左颈部包块，B超显示左颈部淋巴结肿大。给予抗炎治疗后无显著改变；近1月来，患儿左颈部包块逐渐增大，出现声音嘶哑，哭闹时加剧。胸部X线显示上纵膈增宽，气管略受压向右移位。CT显示颈胸段椎体左旁神经母细胞瘤，并向颈部淋巴结转移。

既往史：近期无上呼吸道感染病史，无手术史，无药物食物过敏史。

体格检查：体温（T）36.3℃，心率（HR）次/分，呼吸频率（RR）19次/分，血压（BP）93/93mmHg，SpO%；患儿神志清楚，呼吸较平稳，两侧胸廓对称，呼吸动度对称，两肺呼吸音粗，无干湿啰音，左上肺呼吸音稍弱，无三凹征，无静脉怒张；左颈部可见鸡蛋大小包块，活动度差，局部无红肿

实验室检查：血红蛋白（Hb）g/L，白细胞（WBC）10.35×/L，肝肾功能、凝血功能无殊

心电图：窦性心律过速，小儿正常心电图

胸正位片示：两肺纹理增多，模糊，两肺内带见少许条片影，肺门略模糊，上纵膈增宽，左上纵膈致密，边缘形态欠规则，气管略受压弧形向右移位，心影略丰满（卧位），双隔（-）。印象：上纵膈增宽，左上纵膈致密，边缘形态欠规则，气管略受压弧形向右移位；肺内少许实变；请结合临床，建议进一步行CT检查协诊

颈部CT示：颈胸段椎体左旁可见巨大实质包块，上下径10cm，颈部横切面较大处6.0×3.7cm，纵膈横切较大处7.4×6.4cm，其上缘达颈总动脉分叉处，往下向纵膈延至肺主动脉水平，部分向锁骨深方延伸至锁骨下方软组织包绕锁骨下动脉起始段，推挤左颈总动脉，甲状腺及气管向右侧推移，未见明确气管狭窄；瘤灶边缘清晰，呈多结节堆积状，其内散在点状、小结节状钙化；左颈总动脉贴瘤边缘行走。瘤灶深方可见向部分椎间孔延伸；瘤灶上缘可见多个结节，大者2.9×2.1×1.9cm，内多发小结节状强回声。瘤灶与甲状腺、胸腺分界尚清晰。印象：颈胸段椎体左旁神经母细胞瘤，并颈部淋巴结转移

胸部X线：气管右移，无气管受压的影像学资料

诊断：左侧颈部肿物性质待查，神经母细胞瘤？

拟行手术：拟全麻下行中心静脉输液港置入术

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术前评估

心功能评估：美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅲ级，心功能Ⅰ级。

肺功能评估：患儿平卧和活动时均无明显的吸气性哮鸣音。日常活动无气喘、紫绀等症状，吸入空气时SpO2正常，无肺部疾病和先天性心脏疾病，胸片示少许炎症，无血气分析。

气道评估：颈部活动度、张口度正常、Mallampiti分级Ⅱ级，患儿术前声音嘶哑，考虑肿瘤压迫导致一侧声带麻痹。

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手术麻醉经过

患儿入室后给予丙泊酚1mg/kg，呼吸平稳，吸纯氧SpO%，BP95/65mmHg，HR次/分。

麻醉诱导：依次给予地塞米松1mg、阿托品0.1mg、丙泊酚30mg、舒芬太尼2μg、顺式阿曲库铵1mg进行麻醉诱导，可视喉镜下插入4.0#带囊普通气管插管，距门齿10cm固定，插管过程顺利，设置潮气量（Vt）ml，RR20次/分，气道压14～16cmH2O。

麻醉维持：丙泊酚mg/h+瑞芬太尼80μg/h持续泵注。

手术经过：麻醉平稳后，行右侧颈内静脉穿刺时失败，B超观察显示右侧颈内静脉明显右偏；改行右侧锁骨下静脉穿刺，但输液港套管置入困难，最终输液港置入失败，仅保留右锁骨下静脉置管。手术时间1小时。

拔管经过：患儿自主呼吸恢复，吸入空气5分钟后SpO2维持在96%左右，待患儿清醒后充分吸痰拔管。拔出气管插管后SpO2慢慢降低，最低至92%，面罩吸氧后恢复至96%~98%。此后患儿哭闹，吸气性哮鸣音明显，SpO2再次降低至90%～92%，吸入纯氧后仍不能恢复。观察情况后决定异丙酚镇静后再次行气管插管，过程顺利，气道压正常，双肺呼吸音清，SpO2维持在96%～98%。观察半小时后与外科医生及患者家属协商为确保患儿安全带管前往ICU。

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术后转归

术后当日

行颈胸部CT检查：左上纵膈见肿物影，约9.3×7.7×5.8cm，气道受压明显右偏；左肺上叶呈受压改变。

术后第2日

于ICU再次尝试拔除气管插管，SpO2依然不能维持，患儿呼吸困难，遂又插入气管插管，于当日下午转回儿科。

术后第3日

第一次化疗。

术后第9日

患儿自行拔除气管插管后呼吸困难，三凹症明显，再次气管插管。

术后第23日

第二次化疗。

术后第36日

颈胸部CT示：颈部多个低回声结节，大者约5.2×2.8cm。

超声提示：1.左侧颈部不均质低回声包块，考虑转移灶；2.双侧颈部多发肿大淋巴结。

术后第42日

患儿自行拔除气管插管，SpO2良好，无呼吸困难；拔管3日后，患儿顺利出院。

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深入思考

问题1

?

导致此患儿拔管困难的原因是什么？

李萌萌教授：患儿的情况类似于巨大甲状腺压迫气管的手术，有没有考虑是肿瘤压迫导致的气管软化？肿瘤有没有侵犯到神经，引起神经损伤导致拔管困难？刘永哲：患儿术前CT显示气道受压，但当时的影像学资料没有提示压迫程度和部位，以及气道最窄处的直径。患儿术前的日常活动不受限制，无明显吸气性呼吸困难，因此从症状上判断气道压迫的程度应该不是特别严重。手术并没有切除肿瘤，只是做了输液港置入，因此，暂不考虑是肿瘤切除后的气管软化。患儿术前存在双眼不等大、左眼略小，伴出汗时左侧额头无汗和声嘶的症状，考虑肿瘤压迫交感神经和喉返神经引起Horner综合征和声带麻痹，提示患儿可能会存在拔管后呼吸困难。王维教授：在手术后1个月左右，颈部CT显示肿瘤有所缩小，减小了对气道的压迫，所以，40天左右气管导管顺利拔掉，因此术后出现的拔管困难优先考虑是肿瘤的气道压迫导致。第二个要考虑的因素是手术因素，会不会因为颈内静脉穿刺和锁骨下穿刺引起血肿或者气胸，导致术后不能拔管？刘永哲：由于肿瘤压迫导致颈内静脉位置偏移，在颈内静脉穿刺时没有穿到血管，故不考虑是颈部血肿的原因。锁骨下静脉穿刺时较顺利，没有误伤动脉，但的确不能排除有气胸的可能，在手术室再次插管后，麻醉科医师再次听诊双肺呼吸音时未发现异常，而且插管后SpO2、气道压等参数都正常，所以气胸的可能性较小。徐龙河教授：这类手术如果采用喉罩，是不是可以规避术后不能气管拔管的危险性？气管插管后引起的支气管痉挛、痰液清除不彻底，都可能是导致患儿再次插管的原因。刘永哲：纵膈肿瘤压迫气道，此类患者气道管理的最大危险性是麻醉后出现塌陷的情况。个人认为，对此类患者气管插管比喉罩更安全，可以更安全地进行气道管理。小儿气管插管和拔管比成人更易引起支气管痉挛，此患儿术前还存在喉返神经受压、一侧声带异常的症状，如再合并气道痉挛完全可以导致术后拔管困难。该患儿在手术室内第二次插管后双肺呼吸音清晰，无哮鸣音，因此个人认为还是应该排除气道痉挛这种可能性。刘艳红教授：患儿在拔管前可以做气囊漏气实验来指导拔管，提前发现喉头水肿和气道狭窄的情况，对这类患儿是比较适合？有没有麻醉药物的残留导致拔管困难？刘永哲：气管拔管前做漏气实验可以发现喉头水肿或者气道狭窄的情况，但研究表明，当压力为30cmH2O时，气管插管周围不漏气并不能预测儿童拔管失败，临床上目前也没有太多的这方面的研究。该患儿呼吸道梗阻如果合并麻醉药物残留可能是手术室内这次拔管困难的原因，但在术后第2天和第9天在ICU和病房拔管失败的原因中应该能排除麻醉药物残留的作用。7

麻醉管理总结

气道和呼吸管理是小儿麻醉出现并发症甚至死亡的主要因素，拔管时应先清除气管内、鼻腔、口腔甚至咽喉部的分泌物，在完全清醒或一定麻醉深度下拔管，切忌在浅麻醉容易诱发喉痉挛状态下拔管（图）。该患儿术后拔管困难排除了肿瘤的气道压迫、手术因素、麻醉药物残余作用，之后追溯病史发现患儿术前存在双眼不等大、左眼略小，伴出汗时左侧额头无汗和声嘶的症状，考虑肿瘤压迫交感神经和喉返神经引起Horner综合征和声带麻痹，这提示患儿可能会存在拔管后呼吸困难。

图小儿术后拔管前应具备的条件

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