他山之石儿童分泌性中耳炎鼓膜置管的相

年34卷12期-

杨军、李姝娜

上海交通大医院耳鼻咽喉头颈外科

上海交通大学医学院耳科学研究所

上海市耳鼻疾病转化医学重点实验室

分泌性中耳炎(OME)指不伴有急性感染症状和体征的中耳积液，为儿童常见疾病，是导致儿童听力下降的重要疾病之一。据统计10岁以下儿童中约有90%(其中80%为单耳)曾患OME。国内文献报道，儿童OME发病率为2.68%~20.78%。本病可导致不同程度的听力下降，长期不愈将影响言语和行为发育。儿童咽鼓管结构及免疫功能发育不成熟是主要原因，年龄越小患病风险越高，伴有先天性腭裂、唐氏综合征以及其他颅面部结构异常者风险更高。

鼓膜置管旨在替代病变咽鼓管的功能，排出积液，保持中耳内外压力平衡，在通气管留置的时间段等待咽鼓管功能的恢复。有文献报道，鼓膜置管与咽鼓管功能的恢复并非简单的因果关系，其过程还涉及复杂的病理生理学机制。本文着重探讨鼓膜置管的指征、通气管留置时间、通气管的选择以及通气管留置期间的咽鼓管功能变化，腺样体切除作为治疗儿童OME的辅助手术方式，也一并讨论。

鼓膜置管的指征

鼓膜置管有助于改善中耳腔通气、调节鼓膜内外的压力平衡，即使在鼓膜置管后，当通气管脱落或取出时，仍可减少OME的复发。Wallace等报道置管后2年内OME复发的风险比观察组低13%。鼓膜置管后的前3个月听力提高12dB，至术后6~9个月听力可提高4dB。一项Meta分析的结果显示，鼓膜置管组与对照组相比，在1~3个月时听力提高明显，12~24个月后两组的听力并无显著差异，而鼓膜置管显著减少了OME患儿急性中耳炎的复发次数。需要说明的是，鼓膜置管并不能阻止OME导致的鼓膜萎缩，对内陷袋形成的影响并不明确，但可以预防中耳胆脂瘤。

是否进行鼓膜置管需要综合评价。首先要谨记，OME是一种自限性疾病，有较高的自愈率。目前认为确诊后应连续观察3个月。除此之外，鼓膜置管的指征需要从3个方面进行考虑，即听力损失的程度、鼓膜的形态改变和急性中耳炎有无反复发作。各国对基于听力损失的判断所进行鼓膜置管的指征不尽相同，纯音听阈结果从25到40dB不等。值得注意的是，不同患儿在听阈相同的情况下，应考虑是否存在听力波动，是否有听觉困难的事实存在，而不应局限于某一次听力检查结果。咽鼓管功能不良、鼓室负压会引起鼓膜内陷和粘连等继发性改变，后者除了影响听力，还会对中耳-咽鼓管通气引流功能造成很大影响，而松弛部内陷袋是后天性中耳胆脂瘤的成因。因此，OME导致的鼓膜形态改变应引起足够重视。虽然没有可靠的临床研究支持，目前普遍认为，如果OME引起的急性中耳炎发作在6个月内超过3次或1年内超过4次，可考虑进行鼓膜置管。

OME高危儿童的处理策略有所不同。唇腭裂的患儿出现OME越早，长期听力的预后越差。Kapitanova等发现，OME发病后早期置管可以预防听力下降及其他相关中耳问题的出现。患有自闭症谱系障碍、与OME无关的感知性听力障碍、言语迟缓、颅面综合征或畸形、失明(或其他视觉障碍)、腭裂或全身发育迟缓的儿童，本身存在语言或学习障碍，应在合并OME时尽早接受鼓膜置管。

通气管的选择

目前临床常用的鼓膜通气管包括钮扣型管和T型管。钮扣型管是短期管，通常6个月取出或被排出；T型管可以放置2年，常需人工取出。通气管的选择也是基于咽鼓管功能恢复所需时长的考虑。7岁时儿童咽鼓管功能可达到成年人水平。T型管放置时间长，对咽鼓管功能发育成熟之前的低龄儿童更有益；而钮扣型管则适用于稍大龄的儿童(6岁左右)。作者的前期研究发现，低龄儿童通气管留置时间越短越易复发，当通气管留置到13个月以上时，复发率明显降低。因此，虽然长期带管可能导致并发症(鼓膜硬化、中耳胆脂瘤、鼓膜穿孔)的概率增加，但并发症并不严重、总体发生率不高，在低龄儿童、经过钮扣型管置管后复发的OME儿童，以及慢性咽鼓管功能障碍的儿童中，仍然建议使用T型管。

鼓膜置管与咽鼓管功能变化

导致儿童OME的病理机制是多因素的，但最终都与持续性的中耳负压和咽鼓管功能下降密切相关。成人的咽鼓管功能不良发病率为1%~5%，10岁以下儿童约为40%。儿童在4岁后咽鼓管快速发育，7岁后咽鼓管的发育水平趋向成人。在咽鼓管发育成熟之前，OME的发病率很高。在美国3岁以下幼儿约有6.8%接受过鼓膜置管术，部分患儿需反复多次置管。

儿童OME鼓膜置管的留置时间多长比较适宜?在国内外文献中鲜有报道。我们的系列研究中，首先发现随鼓膜通气管留置时间延长，OME复发的可能性明显降低。我们使用咽鼓管功能评分量表(包含咽鼓管压力测定)评估儿童OME鼓膜置管后的疗效及预后，发现置管后12个月咽鼓管功能明显改善，术后12个月和18个月咽鼓管功能无显著差异，术后12个月和18个月取管的OME复发率无显著差异。

综合考虑鼓膜置管后咽鼓管功能的恢复和遗留永久性鼓膜穿孔的风险，我们认为术后12个月可能是儿童带管的最佳时长。

腺样体切除

单纯切除腺样体并非治疗儿童OME的有效手段，但是否在鼓膜置管的同时进行腺样体切除则是儿童OME手术治疗中必需考虑的问题。肥大或伴有炎症的腺样体压迫咽鼓管口，造成咽鼓管通气引流功能不良是儿童OME的重要原因之一。腺样体切除的目的是解决腺样体压迫咽鼓管和/或腺样体本身的问题(阻塞气道、炎症)。有研究表明，腺样体切除可在至少2年的时间内提高OME的临床疗效。腺样体切除联合鼓膜置管可将4岁以上儿童中OME复发需要再次鼓膜置管的比例从36%降低到17%。

基于腺样体切除的临床获益，美国OME指南(AAO)根据儿童年龄决定是否在治疗OME时进行腺样体切除，4岁以下的儿童，腺样体切除术只能在鼻腔阻塞或反复感染时进行；4岁以上的儿童，可以与鼓膜置管同时进行。除此之外，OME患儿伴有反复发作的鼻窦炎、慢性鼻咽炎，以及再次鼓膜置管时也推荐腺样体切除。但合并先天性腭咽闭合功能不全、后天性腭咽闭合功能不全、某些神经系统病变(腭麻痹、面瘫、多发性神经纤维瘤病等)的患儿行腺样体切除后会增加腭咽闭合功能不全的风险，这种情况应慎行腺样体切除。

综上，鼓膜置管作为儿童OME的主要治疗方式，临床医生应了解其手术指征、禁忌证、可能出现的并发症、后遗症及处理方法，在充分考虑手术的获益和可能产生的不良反应后，恰当地选择置管时机、通气管类型，达到提高患儿听力、减少复发、降低并发症的目的。在效果和预后方面，咽鼓管功能的恢复仍是核心问题。

参考文献（略）

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