美国医学专家谈武汉冠状病毒初步临床概况

美国纽约西奈山伊坎医学院（IcahnSchoolofMedicineatMountSinai）著名转染病医学专家、人口卫生科学与政策系教授、安妮·斯派洛（AnnieSparrow）最近发表了题为《武汉冠状病毒：初步临床概况》的长篇论文，就这种病毒如何传播、如何致命、以及如何可能被阻止等方面，阐述了美国医学界关于武汉冠状病的认知概况。值得参考，简单介绍如下。直到21世纪前，最严重的冠状病毒，一种能够感染人类和动物的病毒，可以对人类造成的最严重的后果是感冒，令人讨厌但几乎没有重大危害性。但是到了21世纪直至目前，已经出现了三次导致大流行致命的新型冠状病毒，即年的SARS（严重急性呼吸道综合症），年的MERS（中东呼吸综合症）和现在的-nCoV，也称武汉冠状病毒。控制病毒的传播需要公共卫生和医疗措施，为此，需要明确的临床资料，目前所拥有的却令人不安。到目前为止，有限的临床信息意味着我们仅了解其中最为严重的结果——从中度肺炎到危及生命的肺炎。这种新的冠状病毒是从武汉的一个湿货市场中出现的，那里的野食通常不会在野外并存，这促进了病原体的跨物种突变。早期的数据表明，正在进化的病毒已浮出水面。在众多类似的胸部感染和常见症状中未被发现，它磨练了其在人与人之间传播的能力。与SARS一样，病毒可能会在此过程中发生变异，并逐渐变得更具毒性。冠状病毒是一种物理上较大的病毒，有纳米，表面有尖峰突起。像流感一样，这种冠状病毒通过直接和间接接触传播。直接接触是通过与口腔分泌物的紧密接触，在亲朋好友之间通过微生物的物理转移而发生。感染者咳嗽或打喷嚏，将冠状病毒飞沫传播到附近的表面导致间接接触。与SARS一样，在支气管镜检查和呼吸治疗等医疗程序中产生的液滴可能会被雾化，从而感染多个医务人员并实现超级扩散。手卫生和个人防护屏障可减少雾化传播。更复杂的是，我们不知道新的冠状病毒如何容易扩散。可以在症状发作之前进行传播吗？暂时没有症状的人仍会传播这种疾病吗？有症状的人会随着时间的流逝变得像SARS那样传染性降低，还是像埃博拉（Ebola）流行病毒一样随着疾病的发展而传染性越来越强？这些都是未知的问题。就像其同类SARS和MERS一样，新的冠状病毒会引起肺炎，即一肺或双肺感染。但这可能只是一种潜在的综合症，这是很难发现的因素之一。实际上，它可能引起多种疾病，从无症状到致死。即使在致命的情况下，新的冠状病毒感染也像许多其他危害程度较小的疾病一样开始感染。最初的症状是发烧、干咳、肌肉疼痛和疲劳、产生痰液的咳嗽和较少见的头痛、咳血和腹泻偶发。感染者可能要病一周左右才可能想到去求医。在这种看似缓慢的开始之后，该疾病在第二周以与SARS相似的方式迅速发展。由增加的肺损伤引起的低氧血症导致呼吸困难和需要氧气疗法。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是一种常见的并发症。25％至32％的病例被送往重症监护病房（ICU），有时甚至接受ECMO（通过人工肺抽血进行充氧）。其他并发症包括败血性休克、急性肾损伤和病毒引起的心脏损伤。广泛的肺部损伤还会使肺部继发细菌性肺炎，这种情况发生在10％的ICU入院率中。检测病毒甚至比治疗更棘手。在临床上，发烧和咳嗽的早期症状在临床上与通常的冬季患病嫌疑人（如流感）没有区别，而发烧是一种未分化的征兆，从过敏到关节炎是数百种非感染性疾病的共同特征。甚至怀孕体温也会升高。因为武汉有约占总人口的1％在任何特定时间都有发烧症状，所以诊所、医院和医务人员不堪重负，实验室测试和个人防护设备难以保证。国际机场的出入境检查已经成功地在泰国和韩国接获了病例，但是错过了仍在美国和澳大利亚孵化的病例，这些症状后医院被发现。目前美国确认有五人感染了这种新的冠状病毒。更令人担忧的是，已经确定了几例没有发烧的病例。这包括在一个完全没有症状的10岁女孩中检测到冠状病毒。如果冠状病毒能够在症状出现之前就传播开，那将使筛选工作变得更加复杂。到目前为止，令人困惑但令人感到幸运的是较少儿童受害者。通常，儿童的免疫系统不如成人，一个特别严重的例子是RSV病毒性肺炎，估计每年导致,名儿童死亡，但成人未受到严重影响。在SARS和MERS中，儿童的良性疾病模式相似，严重性和死亡率随着年龄的增长而增加。SARS的平均死亡率为10％。然而，没有儿童死亡，只有24％的24岁以下的年轻人死亡，而50岁以上的儿童有65％的死亡风险。可能是活疫苗的非特异性作用，例如对麻疹和风疹的非特异性作用，已经发现它们可以提供针对其近期目标之外的疾病的保护。这也可以解释为什么冠状病毒感染的男性多于女性，因为女性通常在青少年时期获得风疹疫苗加强剂，以预防怀孕时患风疹的危险。当我们等待加速的冠状病毒疫苗准备就绪时，是否可以通过接种麻疹疫苗来增强成人的先天免疫力？病毒本身不是唯一的风险。迄今为止，仅有不到一半的因冠状病毒住院的患者最终患上了潜在疾病。在积极筛查期间发现了数百例病例，其中许多可能是假阳性，因此更少的患者可以接受足够的支持治疗。但这加重了24小时轮班工作的医务人员的临床，医院本身成为感染场所的风险是巨大的：年3月，正是数十名医务人员的感染使WHO宣布对SARS发出全球警报。美国启用了机器人治疗美国首例武汉冠状病毒病人，该机器人可以限制医务人员对该病毒的暴露。配备了听诊器的机器人将病人病情通过屏幕传送给不在房间里的医生，以便医务人员可以在屏幕上与病人沟通。由于没有快速诊断测试，因此筛查的重点是人们是否发烧，医疗机构容易迅速瘫痪，直到可以进行更多耗时的实验室检查。此外，如果没有症状的人可以传播冠状病毒，那么对症状的