儿童常见的骨科问题，台湾卫教保健知识

来源：医院

儿童的骨科疾病，自古即有，骨科Orthopaedics一词即集合Orthop直以及pais小孩两字所成，意指骨科所从事者，即在于如何使身体畸形的小孩，经矫正而变直、变健康起来。这一字在小儿麻痺日益减少的今天，仍极具意义。儿童是一个成长中的个体，其所有之骨科问题与大人截然不同，目前由于研究日精，小儿骨科已成为一专科。虽然如此，一般医师也常会遇到儿童骨科的问题，除了要作适当的解说、处理与转诊外，对于一般儿童骨科问题也要加以筛检，以期达到早期侦测的目的。

以下则分项概述儿童常见的骨科问题，以及它们的诊断处理原则：

一、儿童骨折：

儿童的骨头因骨质多孔、骨膜肥厚、骨端有具有分裂能力的生长板，故骨折时较不易完全断裂移位，反呈嫩枝性骨折；骨折处即使有30度以内的弯曲，随着成长亦可逐渐变直；骨折时因血液循环增加，生长板成长受到刺激，而有增长的现象，这在大腿骨折时约会增加一公分，在小腿骨折时，则约增长0.5公分，所以在处理骨折时，我们故意让骨端重叠约0.5到1公分，但方向要对正，不可发生旋转变形，因为旋转变形是无法自然矫正的。若骨折波及生长板时，就必须非常小心地鉴别诊断及分类；SalterHarris分类中第三及第四型生长板骨折是需要用手术来加以复位的，否则若发生生长板早期不对称的闭合，就会有长短腿、或腿弯曲的问题了。我们可以这么说，绝大部份的儿童骨折都不需要手术，但发生于关节附近，特别是伤及生长板时，常需手术复位，这是应特别注意的一点。

二、下肢扭转或弯曲变形:

即所谓的走路内八字、外八字、O形或X形腿的问题，这也是小儿科医师、一般科医师以及骨科医师最常碰到的问题。有些出生到一岁的婴儿，脚的前端往内收，后脚跟则很正，这就是所谓的跖内收，其原因为胎内压迫的缘故；轻时只需做往外运动，若太紧时，则需考虑以矫正鞋或石膏来矫正。一岁多开始学走路到三岁的小孩，走路内八字者多因小腿内旋所引起，除了小腿内旋外，还会合并有小腿弯曲(即O形腿）现象，所以走起路来，两脚都开开的，父母看了都很担心。其实，这种情形是胎儿姿势的延续，随着成长都会逐渐改善的。三岁到八岁之间走路内八字，多半是因大腿骨上端过度前倾所致，这种情形在没人注意或走路疲倦时特别明显。这些小孩多喜欢反坐，即所谓W坐法或俗称电视腿。治疗上，矫正鞋或支架并无效果，最重要的是纠正小孩的坐姿，不可反坐，最好不要俯睡，鼓励盘坐、滑冰或骑脚踏车，也就是以活动来治疗，及早注意的话，八岁以前多半可以纠正过来。仅有极少的孩童到十岁以上仍然有厉害内八字，走路容易绊倒，外观难看，这时才考虑以手术矫正。对于膝内翻或外翻的处理，首先须了解，正常孩童从出生到成长，膝部弯曲乃是经过内翻、外翻、微外翻的历程，内翻的情形在一岁半时最明显，腿在二岁时较直，三岁时外翻最厉害，四~五岁后膝部就呈现如成人一般微微外翻的情形。所以，若小孩腿部弯曲的情形不符合上述情形、太过厉害或太不对称时，就必须考虑到非生理因素，作进一步的X光及血液检查来排除骨骼异常、代谢疾病、其他病因的可能性。生理性的膝内翻（O形腿）或膝外翻（X形腿）并无需治疗，除非是太过厉害，有家族倾向或家长执意时，我们才给予矫正支架。特殊原因引起者，则需对症以药物、支架或手术加以治疗。

三、畸形足：

畸形足，又称为马蹄内翻足或杵状足，乃特指脚跟紧缩、内翻、前脚内收的一种先天性足部异常，它与跖内收、仰趾外翻足或姿势性内翻足是不一样的，它并不能轻易地被扳回正常位置。畸形足一般认为其本身的骨骼发育上并不正常，韧带、肌腱等紧缩，缺乏弹性，所以畸形足约一半的病例经石膏矫正可以成功，但约一半的病人须经某种程度的手术才能接近正常，而且无论如何治疗，畸形足总无法恢复到与正常一样，这是必须了解的一点。畸形足应出生即开始治疗，首先应尝试徒手矫正及石膏矫正，每周一次，约二~三个月后即可知保守疗法是否会成功，若有脚跟紧?或整个不完全治疗时，则需考虑于六个月到一岁之间手术治疗。

四、先天性髋关节脱臼

常发生于女性、头胎、臀位生产、羊水少者，有家族倾向，其发生率在欧美约为千分之一。根据我们的调查，台湾民众的发生率也差不多。因我们未实施全面新生儿髋关节筛检的关系，台湾民众的脱臼大多在开始走路前后才被发现，有些甚至二、三岁或更大才找医师治疗，此时治疗不仅麻烦，常需手术，结果也较不理想。早期诊断可靠Ortolani氏复位法以及Barlow氏脱位法作检查，婴儿逐渐成长时，这两个检查就变得不明显。外观上可以看到的就是两脚长短不齐，大腿外张受限，走路跛行。X光在刚出生时帮忙不大，四个月大以后就比较有诊断价值。出生后六个月以内诊断出来时，可利用帕氏吊带治疗，这种吊带方便而有效，一点也不痛苦。若是走路后才发现时，多需于麻醉下复位及包膏，之后尚需穿支架，直到髋部发育完全为止。一岁半以上发现者，相当高比例须手术治疗，而且年纪愈大，手术愈困难，结果也较不理想。

五、小儿股骨头坏死症：

此症常发于四至八岁之间的男孩子。症状之出现为渐进性，病童有疼痛、跛行现象，没有全身症状，患侧髋部活动受制。照骨盘X光时，即可见到股骨头变形、崩坏、移位现象，而髋臼本身在初期还是好好的，这足以与结核病或其他疾病区别。因为此症的原因并不清楚，所以也没有好的预防方法。治疗须按病人发病年龄、现在年龄、坏死程度、是否有半脱位、关节活动度等来作决定。若病人年龄小于六岁，坏死小于一半时，多半不需治疗，但若坏死超过一半，且有半脱位现象时，则需考虑外张支架治疗。发病年龄大于七岁，坏死超过一半，有半脱位现象时，最好以手术治疗，可以得到较佳的结果。不管何种治疗，其目标都希望股骨头在愈合的过程中得到保护，不致变形；若变形或半脱位，将来都容易发生关节炎。

六、脊椎侧弯：

脊椎侧弯就是指脊椎向侧面弯曲，它通常都会合并有椎体的旋转。所以有此症的病人其外表所表现的就是肩膀、肩胛骨及腰部一高一低、手臂与身体的距离也不对称。除非是相当严重才会有腰酸、背痛、呼吸困难等现象。它所影响的最主要的就是外观与心理。

脊椎侧弯的原因很多，最常见却是所谓原因不明(特发性)脊椎侧弯，它常发生于十至十四岁之间的小学、初中女生，其度数在十度以上者，初中女生约为百分之四点六，虽然绝大部份的病例都相当轻不会恶化，但有一些病人在快速成长期数年之间就恶化的很厉害，所以定期追踪是非常重要的。早期发现最好是如欧美发达国家一样普遍实施学童脊椎侧弯筛检，加此不仅可以早期治疗，减少需要开刀的病人，而且即使要开刀，其严重度亦较轻。

除了上述原因外，引起脊椎侧弯的还有先天性、神经肌肉性疾病如小儿麻痺或脑性麻痺、外伤、发炎、肿瘤等。临床上，我们可以从两侧肩部、臀部的高低不一，或胸廓两边不对称做指标；利用病人向前弯腰的姿态，可以看出较轻微的变化。确实的诊断必须利用X光，并可由此算出侧弯的度数。治疗上须针对原因、年龄、侧弯度数、部位、恶化速度来作决定，一般而言，侧弯度数在25度以下者，仅需密切注意及追踪，度数在25度到40度之间时，应使用背架来治疗，超过40度时，上述治疗就没什么效果，最好考虑手术，否则任其继续恶化下去，将来治疗上就更麻烦，而危险性也加重了。

七、神经肌肉疾病：

过去小儿麻痺相当普遍，目前除了几年前的一次小流行外，很少有新病例，但以前罹患小儿麻痺者，其后遗症如脊椎侧弯、长短腿、上肢及下肢变形等，则仍属常见，有不少病人须透过手术来加以矫正治疗。脑性麻痺巳逐取代小儿麻痺，而成为最常见的神经肌肉疾病。其发生率估计约为千分之二到七。它的原因甚多，约可分为产前、产中、产后因素，而严重程度不一，最常见就是下肢肌肉太过紧张，走路垫脚尖，或膝部弯曲，脚部变形，严重者可有髋部脱臼、骨盆倾斜或脊椎侧弯等情形。治疗上，持续的物理治疗是最重要的，在台湾因父母忙碌、孩子不合作，缺乏良好、方便的医疗院所或物理治疗师，所以能作好物理治疗者并不多，支架的使用也一样，不容易充分发挥作用，所以有不少的病患因肌肉挛缩而需以手术来放松或矫治。手术对某些严重病患虽属难免，但属下策，能避免时最好不要。有些家长则以为透过手术就可以让他们的小孩恢复正常，观念上有待诱导。青蛙腿是本省常见的疾病，除了避免不必要的肌肉注射及采取正确的注射方法预防外，唯一有效的治疗法只有开刀一途。

八、骨骼及关节感染：

抗生素相当发达的今天，因骨骼及关节发炎而死亡的病人已大幅下降，但其所致之后?遗症则仍屡见不鲜，最严重的就是慢性骨髓炎及关节破坏情形，究其原因主要是一方面滥用抗生素或完全依赖抗生素，以致于真正的疾病没有诊断出来，或因未及时采用手术疗法以清创或排脓所致。这方面的感染细菌仍以金色葡萄球菌为最常见?，其来源最多为细菌由发炎的扁桃腺或皮肤脓泡经血流而来，直接原因如穿刺(如腹股沟处血管穿刺，新生儿脚底采血）或开放性骨折，亦可因附近骨骼关节之发炎而传播感染。所以如果小孩有发烧、肢体红肿、不肯活动时，必须怀疑骨骼及关节感染的可能性，作抽血、X光检查后，即开始以抗生素治疗，若病人在几天内没什么反应时，且局部有积脓现象时，须抽取以确认，并进一步开刀清创、排脓，以免造成慢性骨髓炎或关节破坏情形。关节破坏特别容易发生在髋关节，一旦破坏，就会造成严重之下长短不齐及不稳。所以髋部化脓性关节炎为一骨科急诊，须迅速开刀才好。

九、骨骼肿瘤：

儿童正值成长期，各种良性或恶性肿瘤都容易发生，其发生的年龄、部位、种类与大人迥异。常见的良性肿瘤有软骨骨瘤，单纯性骨囊肿，骨样骨瘤，非骨化性纤维瘤等，治疗上则主为刮除术，必要时加上补骨术。骨囊肿有人尝试作腔内类固醇注射，副作用少，而效果好。恶性肿瘤则以骨肉瘤及较常见，多发生于四肢骨，治疗上主为彻底切除或截肢，近年来由于化学疗法之进步，这类病人的活存率及时间因而提高。

十、先天性异常：

所谓先天性即表出生即有，异常则可分为畸形及变形二类，前者系指胚胎发育期间受内在或外来因素而致组织及器官上之异常，如多指畸形、先天性挠骨缺乏症、近端股骨缺乏症等，治疗上相当麻烦，常常不容易得到十分完美的结果，后者则系怀孕末期胎儿受到压迫而致外表之变形，如仰趾外翻足、姿势性内翻足、先天性髋关节脱臼、斜颈等，此类变形比较容易自动恢复正常，早期发现只需简单治疗即可康愈。先天性异常的治疗须因病而异，有许多异常是不需矫正、或无法改善，而有些异常之治疗时机及方法不断在变，所以最好由专精于此症的骨科医师来处理。

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