医生的精进读书笔记年14

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之前在“樊登读书APP”上听过《医生的修炼》这本书，讲的是一个普通的医学院校毕业生如何一步步成长为一名合格的医生，一直以来，我真的非常敬佩医生们，普通人寒窗苦读十年，出来找份工作，可医生真的是寒窗苦读二十年、甚至三十年，还要在工作中不断地刻意练习，才能成为一个合格的医生，而医生的工作强度每天又非常大，面对复杂的生命个体，医学又是不完善的科学，疾病本身又在不断的发展，医生不是大师，没有透视眼，也没有药到病除的神药。名医张孝骞曾说行医之路，战战兢兢，如临深渊，如履薄冰！这正是医生面对病人最宝贵生命而产生的责任感。就算医生们面对前路的各种困难险阻，医生还是在不断的精进中，还是为了人民大众的健康，不断的努力奋斗着。本书的作者也是个天才，美国医生阿图·葛文德，30岁不到，就成了美国白宫最年轻的健康政策顾问，影响奥巴马医改政策的关键人物，曾收到金融大鳄查理·芒格大力褒奖的医学工作者，又是最会写书的医生，曾是牛津大学的哲学、政治和经济学的高材生，转而又考入哈佛医学院，学了医学之后，还成了一名出色的医生，他写过《医生的修炼》、《医生的精进》、《清单革命》、《最好的告别》等等，每本书都很有深度。关于他是怎么样的一位大神级人物，大家百度一下就知道了，反正我已经把他当做我的偶像了。阿图从踏上从医之路的第一天起，就发现医学的永恒困惑——不确定性的前提（缺损配置）与对完美结局（无缺陷）的希冀。医生每天都要面对变化莫测的疾病和病人，信息不充分，基础理论（病因、病理）也不明了，医生个体的知识、能力、经验都不平衡，但无论资深人士，还是毛头小子，却都要作出近乎完美的临床应对，达到患者对疗效的最优预期。即使到了高年资阶段，作者依然认为医学中最大的困惑还是不确定性。病人因为无法确诊而惶恐不安，医生因为不能确诊而左右为难，医疗费用因为不确定性的探究而节节攀升，社会舆论因为不确定性而质疑医学的科学性。在形形色色的不确定性煎熬中，医生应该转变自己的态度，不把呈现确定性作为职业的唯一价值，转而以友善与共情去安抚惶惑的病人和躁动的家属。他还有一个不同凡响的理念：诊疗中的不确定性使法律问题根本无法厘清，无法知道医疗风险究竟来自于疾病自身的不确定性转归（不可抗力的凶险），还是应该归咎于医生的过失。因此，贸然起诉某个医生成为一个前提谬误的命题。阿图·葛文德对“医生为什么需要年会”？，答案是医疗年会是名利场，也是医生相互学术欣赏和精神取暖的地方，年会将满足医生内心深处的孤独与交往渴望，缓解孤岛生存境遇，收获心灵慰藉。很显然，即使是医神，也不能宣称自己全知全能。一次，朋友问了葛文德一个医学问题：“腹腔神经丛（solarplexus）到底在哪儿?”他被问住了。朋友讥讽他：“你这医生到底干什么吃的，这都不懂?！”生活中，“灯下黑”的境遇比比皆是：他的妻子曾遭遇两次流产，第一个孩子出生时主动脉缺失，女儿曾因为跌倒弄到肘部脱臼，而他却没有意识到；妻子也曾在某个从夫听说过的手腕部位韧带撕裂过。每每遭遇这类事情时，他都觉得自己的医学知识太贫乏了。在他看来，医生需要掌握的知识在容量和复杂程度上已经大大超出了个体所能承载的极限，根本就没人能全部掌握并理解这些知识。结果，医生和科学家们的分工越来越细微、越来越专业化。如果我无法处理种疾病，那好，也许50种我可以应付得来——或者至少有一种疾病是我主攻的。就这样，医生变成了一位专家，关心的只是自己专业范围之内的事，而医学能否让整个医疗系统更好地造福人类这一层次的问题，渐渐不在我们的考虑范畴之内。出路在哪里?医学需要整个系统的成功运作，这个系统包括人和技术，其中最大的困难是如何使他们协同工作，光有一流的配套设施是不够的。作者提到一个百密一疏、功亏一篑的案例。史密斯先生34岁那年遭遇了一场车祸，腿部、盆骨和手臂骨折，双肺衰竭，内出血不止。医院的外伤治疗小组立即投入了抢救，他们将断裂的腿、盆骨和手臂固定住，在胸腔两侧插入导管对肺部进行再扩展，输血并摘取了因破裂而出血不止的脾脏。三个星期后，史密斯终于熬了过来。临床医生们几乎每件小事都做到了最好，但他们忽略了一个小小的细节：忘记给史密斯打疫苗了。对于每个接受脾脏摘除手术的病人来说，疫苗必须打，因为疫苗会帮助对抗侵犯人体的三种病菌。外科医生以为ICU医生会打，ICU医生以为初级护理师会打，而初级护理师以为外科医生已经打过了，大家都忘了。两年以后，史密斯在海滩度假时偶发链球菌感染，感染迅速蔓延。虽然史密斯最终幸存了下来，但代价是手指、脚趾全部切除。在美国，接受过紧急脾脏切除手术的病人中，进行过基础疫苗接种的人只有一半。为什么病人接受的治疗是不达标的?解决问题的答案在于我们没有认识到科学的复杂性已经从根本上改变了医学领域，那种靠一个工匠式的医师拟定一个治疗方案就可以挽救病人的年代已经一去不复返了。医生必须向机械工程师学习，让各部分配件配合默契，在为人类提供救助和慰藉时，于细微之处让整个系统张弛有度，获得上佳表现。这个行业需要科学（规范），需要艺术（直觉），需要革新（创造），也需要谦卑（敬畏）。这本书有好多个故事章节，读起来就像短篇小说集一样，好精彩！我摘取几个故事，简单分享一下！故事1.洗手这回事年，28岁的维也纳产科医生伊格纳兹·塞麦尔维斯(IgnazSemmelweis）曾提出一项著名的论断。他认为，医生们没有注意始终、彻底地保持双手清洁，因此造成产褥热的罪魁祸首正是他们自己。产褥热也叫做产后热，在塞麦尔维斯的时代是导致产妇死亡的头号杀手。那时人们尚未认识到细菌是产褥热的病因，在产妇分娩后通过阴道传染至子宫。在医院里，每年有名妇女生产，其中多人死于这种疾病，死亡率高达20%！相比之下，在家分娩的产妇的死亡率只有1%。塞麦尔维斯由此得出结论，是医生自己在病人之间传播疾病。于是，他下令在他的病房里，所有医生和护士在处理完一名患者后都必须用指甲刷和氯溶液擦洗双手。结果，产妇死亡率立刻下降至1%。这原本是确凿无疑的证据，说明他的理论是正确的。然而，在其他地方，医生的行为习惯并没有改变。有些同僚甚至被他的言论激怒，在他们看来，医生绝不可能杀害自已的病人。被所有的医生视作是疯子，最后，塞麦尔维斯非但没有得到人们的尊敬，医院。最后他在疯人院里被人痛打受伤。在做手术的时候，没有人洗手，感染而死。这就是人们不面对现实的结果。可惜，在“医生瘟疫”已经过去年的今天，你还是不得不怀疑，是不是一定要像塞麦尔维斯那样的狂人才能改变洗手这件事的现状。人身体的每一寸肌肤上都有细菌存在，人手上每平方厘米的细菌总量从个到万个不等，头发、腋下和腹股沟里的细菌数量更为密集。手部深层皮肤的缝隙里藏匿了10%~20%的细菌，想要清除它们非常困难，即使擦洗和消毒也无济于事。最糟糕的地方非指甲缝莫属。因此，医护人员不得留指甲，并不得佩戴人造指甲。现在人们越来越重视手术室的消毒灭菌工作，医院也有专门的消毒供应室，医院内病菌感染和蔓延的感染防控组。医院随处可见的酒精凝胶。这个故事中的防感染小组的工作人员设计出一个标准化供应体制，在病床边不但备有罩衣和手套，还有纱布、胶带和其他一切所需品，这样医生就不必为寻找这些东西在病房内外来回奔走了；听诊器最容易带来交叉感染，但他没有要求医护人员在检查两个病人之间清洁听诊器，而是在每间病房的墙上配备专用的听诊器。他开展并实施了几十项类似的简化性变革，既减少了感染蔓延的概率，也降低了保持清洁的难度。换句话说，医院的每个病房都像手术室一样运作。此外，不管病人入院时有没有感染的迹象，医生一律为他们做鼻腔细胞培养，通过这种方式，工作人员就可以知道哪些病人携带耐药性病菌，从而针对这些人预先采取更加严格的防范措施。该策略有时被称作“查杀”。实施这种策略之后，医院传染致死的MRSA病例从每个月4-6例减少到每年4-6例，感染率下降了将近90%。故事2.在印度根除脊髓灰质炎(俗称小儿麻痹症)的战役。脊髓灰质炎病毒只会感染几种类型的神经细胞，不过只要感染，就会将细胞摧毁。在一些最可怕的病例中，病毒从血流扩散至脑部，摧毁那些主管呼吸和吞咽的细胞。为了存活，患者只能通过导管进食，由机器供氧。不过，最常受到病毒侵袭的神经细胞是脊髓的细胞，它们的功能是控制手臂、双腿和腹部肌肉。很多时候，由于遭到损毁的神经细胞过多，患者的肌肉功能完全丧失，四肢变得瘫软无力。年的一周之内，中国、印度、不丹、孟加拉国、泰国、越南和缅甸的2.5亿儿童同时接种了疫苗。最终，全国免日惠及了全球5亿儿童，几乎是全世界人口的1/10。通过这样的不懈努力再加上可靠的侦察监督网络，世界卫生组织的这项计划已经将世界范围内脊髓灰质炎的病例减少到不足过去的1%。有这样的一种医生，他们是政府的卫生官员，他们要负责招募数以千计的接种工作者，正确地培训，派往每家每户，这些政府官员可不受那些组织的管辖。负责接种疫苗的工作者，一般都是国际卫生组织的儿科医生，他们的任务是要走遍印度的各个地区。这个工作量可没有那么简单。伟大理想的背后是劳心劳力、单调乏味而且充满变数的工作。认真谨慎地