争鸣漫话肛门内括约肌切断术四

7、保护肌肉，人人有责

可以考虑将肛门括约肌痉挛性疼痛分级如下：

0级

无痉挛性疼痛。

I级轻度

便后短暂轻微疼痛，经坐浴可完全缓解。

II级中度

便后中度疼痛，时间稍长，经坐浴不能完全缓解。

III级重度

便后剧痛，坐浴无效，阵发性或持续性疼痛，难以忍受，影响休息睡眠，心烦意乱、伤口延期愈合。

肛门括约肌痉挛性疼痛分级的意义在于，便于我们术后对疼痛程度的评估，进而总结临床经验，从而预见性的把防止痉挛性疼痛工作做到前面。侧切适应症为：痉挛性疼痛2-3级、经长效止痛剂括约肌注射或肉毒杆菌毒素注射仍不能得到控制，或效果差、甚至无效的病人。

一般情况下，如果术中精细准确操作，尽可能减少损伤，不过多结扎，应用有效的规范扩肛或定向扩肛加括约肌注射，多数痉挛性疼痛患者仅为轻度疼痛，中、重度少见。除患者与病情、个体差异、精神紧张恐惧外，多与手术处理不满意有关。

根据术后痉挛性疼痛级别，再做决定如何处理，其优点是可最大限度避免不必要的侧切，防止过度应用侧切。缺点是术后再次处理患者可能不易接受，需与患者沟通解释，争取患者理解并同意。

这就要求医生在切开内括约肌前，应该事先对括约肌张力做出评估。在临床工作中，应该认真分析发生2、3级痉挛性疼痛的患者临床资料并总结经验。总结出究竟是有哪些情况和原因容易引起的痉挛性疼痛？是本身括约肌肥厚，还术前病人高度紧张恐惧、术中处理不合适、术后换药护理不当造成的。从而指导我们预见性的把预防痉挛性疼痛的工作做到前面。

关于侧切的禁忌症和适应症，扼要总结以下内容供参考。禁用或慎用：老年人、经多产妇、子宫切除术、盆底手术、会阴手术史、将来有可能实施改变盆底稳定性手术的患者、未成年人、肛门松弛、有偏瘫、中风、小儿麻痹后遗症、肌肉萎缩症、肌营养不良。适应症：青壮年、括约肌肥厚粗大、三期肛裂、顽固性复发性肛裂、球心性荷包式痉挛、内括约肌失弛缓出口梗阻型便秘等，并可同时切断外括约肌皮下部。

8、当断不断必留后患

另一方面，内括约肌切断后肛裂未愈最常见的原因是手术时切除不完全。Farouk等应用腔内超声检查内括约肌切断术后未愈的患者，发现绝大多数患者内括约肌完好无损，没有被切断，显然手术中被认为已经切断了，因此内括约肌侧切应该由经验丰富的肛肠外科医生来操作。由于对内括约肌侧切后大便失禁的







































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