脊柱侧弯原因之一不平衡的腰大肌

脊柱侧弯

脊柱侧弯是一种脊柱的三维畸形，包括冠状位、矢状位和轴位上的序列异常。正常人的脊柱从后面看应该是一条直线，并且躯干两侧对称。如果从正面看有双肩不等高或后面看到有后背左右不平，就应怀疑“脊柱侧弯”。这个时候应拍摄站立位的全脊柱X线片，如果正位X线片显示脊柱有大于10度的侧方弯曲，即可诊断为脊柱侧弯。

脊柱侧弯危害

轻度的脊柱侧弯通常没有明显的不适，外观上也看不到明显的躯体畸形。较重的脊柱侧弯则会影响婴幼儿及青少年的生长发育，使身体变形，严重者可以影响心肺功能、甚至累及脊髓，造成瘫痪。轻度的脊柱侧弯可以观察，严重者需要手术治疗。脊柱侧弯是危害青少年和儿童的常见疾病，关键是要早发现、早治疗。

脊柱侧弯分类

脊柱侧弯是一种症状，有很多原因可以导致脊柱侧弯。脊柱侧弯按照病因可以分为功能性或器质性两种，或称非结构性和结构性者。

（一）非结构性脊柱侧弯病因有：1.姿势性侧弯；2.疼痛；3.双下肢不等长；4.髋关节挛缩；5.炎症刺激（如阑尾炎）；6.癔症性侧弯等。

非结构性脊柱侧弯是指某些原因引起的暂时性侧弯，一旦原因去除，即可恢复正常，但长期存在者，也可发展成结构性侧弯。一般这种病人在平卧时侧弯常可自行消失，拍摄X线片，脊柱骨均为正常。

（二）结构性脊柱侧弯

1.特发性

最常见，占总数的75%～85%，发病原因不清楚。

2.先天性

（1）形成不良型①先天性半椎体；②先天性楔形椎。

（2）分节不良型。

（3）混合型，同时合并上述两种类型。

先天性脊柱侧凸是由于脊柱在胚胎时期出现脊椎的分节不完全、一侧有骨桥或者一侧椎体发育不完全或者混合有上述两种因素，造成脊柱两侧生长不对称，从而引起脊柱侧凸。往往同时合并其他畸形，包括脊髓畸形、先天性心脏病、先天性泌尿系畸形等，一般在X线片上即可发现脊椎发育畸形。

3.神经肌肉性

可分为神经源性和肌源性，是由于神经或肌肉方面的疾病导致肌力不平衡，特别是脊柱旁肌左右不对称所造成的侧凸。常见的原因有小儿麻痹后遗症、脑瘫、脊髓空洞症、进行性肌萎缩症等。

4.神经纤维瘤病合并脊柱侧凸。

5.间质病变所致脊柱侧凸

如马方综合征、先天性多关节挛缩症等。

6.后天获得性脊柱侧凸

如强直性脊柱炎、脊柱骨折、脊柱结核、脓胸及胸廓成形术等胸部手术引起的脊柱侧凸。

7．其他原因

如代谢性、营养性或内分泌原因引起的脊柱侧凸。

脊柱侧弯筛查

（一）早期诊断

轻度的脊柱侧弯没有明显症状，很多时候会延误最佳治疗时机，当出现重度的侧弯时才选择治疗。早发现、早治疗是关键，可以防止畸形发展严重。

脊柱侧凸早期表现有：双肩高低不平，脊柱偏离中线，肩胛骨一高一低，一侧胸部出现皱褶皮纹，前弯时双侧背部不对称。早期发现主要靠父母、学校老师和校医，简单的检查是弯腰试验：

让患儿脱上衣，双足立于平地上，立正位。双手掌对合，置双手到双膝之间，逐渐弯腰，检查者坐于小孩前或后方，双目平视，观察患儿双侧背部是否等高，如果发现一侧高，表明可能存在侧弯伴有椎体旋转所致的隆凸。如果弯腰试验阳性，医院及时就诊。

（二）影像学检查

（1）X线片检查最为重要，一般借助X线片就可以区别侧凸的原因、分类以及弯度、部位、旋转、骨龄、代偿度等。

常规的X线片应包括站立位的脊柱全长正侧位摄片，上端包括下颈椎、下端包括双侧腰骶关节和髂骨翼。其他特殊的X线片包括仰卧位侧弯位片，牵引位片等，可以评估脊柱侧弯的柔韧性。

（2）CT扫描可以很好的显示骨性畸形，尤其是脊柱三维重建CT可以很好显示先天椎体畸形，还可以做脊髓造影CT扫描，在一些复杂的脊柱畸形中可以很好显示脊椎与神经关系，有无脊髓畸形，指导手术治疗。

（3）磁共振（MRI）相比脊髓造影是一种无创性检查，它的软组织分辨率高，可以很好的显示脊髓病变。

（三）神经系统检查

每一个脊柱侧凸的病人应进行详细全面的神经系统检查，一方面注意有无侧凸导致脊髓压迫，引起截瘫，早期有腱反射亢进和病理反射；另一方面注意有无合并脊髓脊膜膨出、脊髓纵裂、脊髓空洞等脊髓异常。

腰椎侧弯病理学分析

脊柱侧弯指一部分脊柱产生了前突或后伸、侧凸并向同侧旋转等一系列变化。

冠状面变化：腰椎发生侧移，椎间盘产生楔形变。当腰椎发生冠状面侧弯时，附着在椎体和小转子之间的腰大肌会出现凹侧适应性拉长且无力。

矢状面变化：腰椎发生侧移，椎间盘产生楔形变。腰椎发生矢状面后伸时附着在椎体和小转子之间的腰大肌也会出现适应性，被拉长且无力。

水平面变化：腰椎向侧移方向旋转。腰椎发生水平面旋转时，腰大肌对腰椎旋转的影响取决于腰椎矢状面的位置。若腰椎回复正常矢状面曲度，起点位于止点前方，远端止点固定时，腰大肌可使腰椎向收缩侧旋转；当腰椎后伸明显时，起点位于止点后方，远端止点固定时，腰大肌收缩可使腰椎向对侧旋转。

腰大肌角度分析脊柱侧弯

在治疗脊柱侧弯的过程中，很多物理治疗师发现了患者左右肌力不平衡。这里我们以腰椎侧弯为例，分析一下腰大肌在腰椎侧弯矫正中的应用。

腰大肌

位置：起点：第12胸椎-第5腰椎横突、椎体及相应椎间盘外侧。止点：股骨小转子。

功能：腰大肌上固定具有屈髋、股骨外旋的功能。下固定时，一侧收缩，使脊柱向同侧屈，对侧回旋；两侧收缩，具有屈曲腰椎的功能。

功能解剖

髂腰肌、竖脊肌等紧张，腹肌、臀大肌等无力时，骨盆前倾。

髂腰肌、竖脊肌等无力，腹肌、臀大肌、腘绳肌等紧张时，骨盆后倾。

核心失稳，双侧腰大肌肌力不平衡，会导致腰椎肌力不平衡性侧凸。

腰大肌处理思路

锻炼核心力量对脊柱侧弯的纠正是有益的，但并不是说通过不断的练习卷腹去实现功能。

我们也知道臀肌有力也是维持骨盆稳定的一个因素，如果臀肌短而紧绷的肌肉，就会会限制髋的活动度，导致下背或者膝盖进行代偿。

为了抵御臀部与腹直肌对骨盆的拉力，腰大肌会收缩，试图稳定骨盆。然而，如果此时你开始伸展腰大肌，让它变得松弛，那么臀部与腹直肌将更肆无忌惮地收缩，持续将骨盆拉离原本的位置，反倒对腰大肌施加更多压力。所以我们必须得先处理臀肌和腹直肌：

还有另一种状况──就是竖脊肌过度紧张时，会造成骨盆往上拉，形成前倾。

这样的姿势也会对腰大肌造成影响。所以我们并不是一开始就去想着伸展腰大肌。

比较合理的想法是先温和地收缩这条肌肉，增加这个区域的血液流量，然后休息。如果有需要，才试着让这条肌肉变松。

不论发展出的是哪一种失衡姿势，皆会让腰大肌陷入困境。所以我们的第一步是先理清骨盆是否有前倾或后倾的倾向，然后再着手处理腰大肌之前，先放松引起腰大肌失衡的肌肉。

另一个常常被忽略的议题是，腰大肌其实有个死党──也就是髂肌。它们基本上做一样的事情，以共同的肌腱附着在大腿上。

差别在于髂肌的起点在骨盆，而非脊椎。比起腰大肌，髂肌可能稍令人感到陌生，但它值得我们试着亲近，因为有时髂肌才是问题的根源，而非它的好兄弟腰大肌。

要分辨谁才是麻烦制造者很简单──如果你总是感受到来自髋骨内侧的不适，并且在尝试伸展腰大肌时感到不适加剧，那么这正是紧绷的髂肌所造成的。髂肌并不像腰大肌会将脊椎拉离顺位，但当负责支撑的肌肉组织失衡时，髂肌依然会被影响。

如果你打算直接针对髂肌下手了话，可以试试下面动作的变化。

由于上述这些肌肉皆成双成对，让整件事情变得复杂许多。也就是说，当左右两侧肌肉的发达或紧绷程度不对称时，会更容易造成不稳定、失去顺位。

针对这种情况的做法是：确认两侧的差异，并分别给予适当的照顾。

结论是，如果你已经跑步或维持坐姿一段时间，别起身后直接伸展你的腰大肌──这可能会造成失稳，同时也达不到效果。相对的，从放松负责支撑的肌肉组织开始。比起伸展，常常收缩腰大肌能更有效地释放张力。并记得问题有可能是髂肌所造成的，确定自己有照顾好它的需求。

腰椎侧弯矫正思路

手法操作

01

手法松解腰大肌

调整腰椎两侧软组织张力

操作步骤：

患者仰卧位，微屈髋关节和膝关节，治疗师站在腰椎凹侧。治疗师双手指尖扪及髂前上棘，向内上滑动手指，深处至腰椎体外侧（注意：腹主动脉位于此处，应向内外触诊以免压迫此结构），手指轻轻压到肌纤维上，来回弹拨此管状肌肉。

02

骨盆PNF增加腰椎活动度

PNF是指被伸展肌肉在进行静态伸展前先做等长收缩（对抗不能移动的重量或阻力的收缩）。

操作步骤：

患者侧卧位，凸侧在下，腰部凸起处垫毛巾卷支撑，治疗师于患者后方，一手掌根固定凹侧坐骨结节，一手固定凹侧髂嵴，引导患者做骨盆后下方的活动，此时腰曲顶椎会随着骨盆的活动产生向凹侧的侧移和旋转活动，以此达到腰椎矫正的效果。

3

运动训练

三维体位摆放法

矫正腰椎至正确力线排列后做腰大肌的等长收缩。

操作步骤：

患者俯卧位，腹部凸起处均垫毛巾卷矫正胸椎，骨盆下方垫一方垫支撑骨盆保持腰椎正常前突位，右侧髂前上棘下方垫毛巾卷达到骨盆向凹侧旋转的效果，此体位可以将脊柱摆在一个矫正位，同时嘱患者在呼气时屈膝，膝盖下压床面做静态屈髋动作激活腰大肌。

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鹿海峰：

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