存有活病毒的口服疫苗被打进孩子体内he

五个月大的女婴颜熙，在社区卫生服务中心内，接受脊髓灰质炎减毒活疫苗接种时，

医务人员错将口服疫苗，通过注射，打进了小颜熙的体内，

并且超过口服剂量十倍。

由于口服疫苗内含有活性病毒，孩子现在免疫不成，病毒感染风险反而大增。

发现疫苗注射错误后，颜熙马医院治疗，进行专家会诊，

第二天，专家会诊记录指出，幼儿已存在脊髓灰质炎病毒感染风险，

建议患者家属立即寻求上级医疗机构帮助。

这个事故是非常令人痛心的！因为小儿麻痹症是一种非常可怕的疾病，万一感染，后果将会引起下半身完全瘫痪，抱憾终身！

1

为什么会打错？

除了谴责工作人员未按规定认真执行“三查七对”

三查：发药前、发药中、发药后

七对：患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、方法、时间

其实还有一个很重要的原因，就是目前国内刚刚开始转换脊髓灰质炎疫苗的接种方法，转换后，同时存在口服减毒活疫苗opv，和注射灭活疫苗ipv两种疫苗，在外观上，它们还有很大相似度。

又同时存在非常非常多的可选接种程序，不仅家长搞不懂，防疫站工作人员很多也搞不懂；

这种情况下，出错简直可以说是必然会发生的，只是看在什么时间、什么地点发生，以及悲剧落到哪个孩子头上的区别。

很不幸，颜熙就成了这个牺牲品。

过去五十年来，国内通用的，是口服减毒活病毒疫苗，也就是”糖丸“；

和它对应的，是针剂灭活疫苗。

糖丸便宜，接种方便（给孩子喂糖多容易呀），易储存易运输，为我国消灭小儿麻痹症做出了不可磨灭的贡献。

——但是口服存在的最大问题，既然病毒仅仅是”毒性减弱“，依然是”活“的，就有大约40-万分之一的概率（根据统计口径不同，这个概率有很大浮动），预防失败，反而让孩子染上小儿麻痹症；

而已经被完全”灭“掉病毒的针剂疫苗，就能够彻底避免这个问题。

这是时代的悲剧，并不是有意的

那么随着国家在发展进步，这个缺点慢慢让人忍不了了，而且国家也开始有钱来解决这个问题。

于是在年，相应联合国的号召，制订了给儿童第1剂免费接种灭活针剂（简称ipv)，后续3剂继续使用减活口服剂型（简称opv）的策略。

并且口服剂型从过去的糖丸（包括三种病毒疫苗），升级到了滴剂（仅包含二种病毒），这是因为II型病毒经过长期坚持接种疫苗的努力后，已经在国内灭绝，所以换用滴剂后，发生事故的概率又下降了一倍，更加安全了。

这个政策出发点是好的，但是由于我国针剂产量不足，16年新规下来后，根本没有足够的ipv可供接种，各地防疫站一时”断粮“，

而传统的糖丸又已经被销毁，和禁止使用了，导致16年下半年到处都出现，无法给孩子按照计划免疫，场面一度十分尴尬。

（可以说国内疫苗的大部分幺蛾子，都是由于国产疫苗技术能力不足，开发时间长，开发出来后又生产供应不上导致的……）

于是国家又出台了一个针剂缺货可以先用滴剂先接种的补救措施，其结果是残酷的：很快发生有孩子因为使用滴剂而发生了肢体瘫痪。

于是又在16年12月出台了一份新文件，将这种给孩子首剂接种滴剂的做法判定为违规，这不是坑接种医生么……

而且新文件还规定，对于之前已经有滴剂接种史，且没有接种针剂的儿童，补种1剂针剂。

所以，你可以发现，目前实施的政策有多么多种选择：

工作人员操作规程最熟悉的口服糖丸，被废止了；

按照新规定，应该给所有孩子接种免费的头1针针剂，后3次口服滴剂；

由于针剂缺货，一部分儿童从头1次开始就是吃的滴剂，后续又吃了可能1次或2次；

这种做法又被废止，吃了滴剂又没有接种针剂的，被要求在后续补种一次针剂；

如果是先吃过糖丸，那又无需再接种针剂，继续吃滴剂即可；

如果选择接种全自费的五联疫苗，则保护了全部针剂，无需单独接种；

如果选择在第一次后续针剂后，也全自费，则后面三次都可以接种针剂；

如果头几针接种了五联疫苗，之后五联疫苗缺货，可以选择接种针剂ipv，或者口服opv……

有没有觉得晕头？有没有？

而且新接种策略实施仅一年半，国家又没有足够经费来培训防疫站工作人员，很多工作人员自己恐怕都连针剂、滴剂、糖丸、收费针剂的区别的搞不清楚，

再加上，过去的口服剂型，糖丸，长得人畜无害，肯定不会看错

但是！

滴剂opv，长得和注射剂ipv，可就像兄弟啦！

都是安培瓶：

看瓶子是不是很容易看错？！

如果由于目前技术限制，口服剂型不能换用别的容器，

那么注射剂型为什么不换用预包装注射器？这样就不可能搞错了吧？！

这是赛诺菲巴斯德公司的进口ipv疫苗

2

怎么样避免打错的悲剧？

在国家全面统一ipv和opv的接种程序之前（由于国产ipv生产缺口一直很大，这个时间很难说……年有统计数据称国产ipv缺口近万支），

在国家改变ipv包装规格，采用预封装一次性注射器之前，

在所有防疫站工作人员完全熟悉与适应新疫苗和锌接种规程之前，

这种”把口服剂型作为注射剂型打错“，都不可能完全避免。

每当出现操作错误，中国喜欢追究”人的问题“，实际上，这是制度设计的问题。

在工作强度那么高，工作环境又非常嘈杂的条件下，指望防疫站基层工作人员永远不出错，是不现实的。

欧美国家也担心出错，他们的做法就不仅仅是三令五申“三查七对”，而是采用最根本的制度方法来避免人为出错，

——很简单，上面小郑老师已经发出来了，就是把所有ipv，都做成预封装注射器，

有注射器的是注射的，没有注射器的是口服的，

这样才是一目了然，永远不会出错的方法！

作为世界上最一流的疫苗生产企业，巴斯德的疫苗早已实现了全面预封装注射器化

那么中国宝宝要得到这种”全面“的安全，

既不用担心减活病毒的致残风险，

也不用但是打错针的感染风险，

需要什么代价呢？

每针不到元，

三针全部使用也不过元，

谁出不起？

3

脊髓灰质炎疫苗有什么用？

每当疫苗事故发生的时候，很多人的第一反应是：

“打什么疫苗嘛？你看打出毛病来了，不打不就没事了？”

”老一辈一针疫苗都没打过，不是都好好的没得病吗？“

但是，脊髓灰质炎——又叫小儿麻痹症，不打疫苗的后果，真是血淋淋的一大堆

在疫苗发明以前，它曾经在全世界都非常流行：

在50年代之前，中国还没有小儿麻痹症疫苗，那时中国有近千万的小儿麻痹症患者：

直到新中国开展全民接种疫苗运动之后，这种病才逐渐成为历史。

不过，疫苗推广始终存在的一个悖论是：预防越成功，发病越罕见，人们对预防的重视度也越低。

”我从来没看谁得过什么小儿麻痹症，我认识一个老人从来没有打过疫苗，也没见他得病，什么疫苗都是骗人的“

这种话，其实就类似

”我从来没见过什么日本鬼子，我认识一个老人从来没当过什么八路，也没见他被日本鬼子杀了，什么抗日都是瞎扯的“

日本鬼子和小儿麻痹症在中国肆虐的年代，还没你呢……

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