4期点播疑问病例分析第36例临床表现

4期点播︱疑问病例分析第36例：临床表现

【关键词】皮疹；心力衰竭

Case36：rash,drycough,shortofbreathandedemaoflowerextremities

【Keywords】Rash；Heartfailure

DOI:10.3969/sn..2014.04.014

作者单位：100730中科白癜风医院心内科

通讯作者：陈未，电子信箱：chenwei6@

患者男性，66岁。因“皮肤变红、瘙痒1年余，干咳、憋气、双下肢水肿10d”于2013年5月21日入院。2012年初患者无诱因出现全身皮肤变红、增厚，伴瘙痒、脱屑，未诊治。2012年7月触及腋窝包块，最大直径4cm，质韧，活动度可，无触痛。2012年10月因皮肤病变加重救治我院，查血常规：白细胞计数11.18×10^9/L，嗜酸粒细胞(EOS)计数4.39×10^9/L，血红蛋白(HGB)113g/L，血小板计数488×10^9/L；肝肾功能均正常，乳酸脱氢酶676U/L；血沉22mm/第1小时；高敏C反应蛋白(hs-CRP)10.30mg/L；总免疫球蛋白E(T-IgE)631kU/L；抗核抗体、抗可溶性核抗原抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)均阴性；结核感染T细胞斑点实验(TB-SPOT)阴性；粪便寄生虫3次阴性；FIL1P1-PDGFRA基因阴性；外周血涂片示EOS35，异形淋巴细胞3；骨髓涂片示增生活跃，EOS比例升高至25，片中见个别SS细胞。心电图示窦性心动过速，心率109次/min；超声心动图示心肌病变，室壁运动普遍减弱，左心房增大，左心室射血分数(LVEF)42。胸腹盆腔CT见右肺下叶磨玻璃密度影，纵隔多发淋巴结肿大；腹膜后及肠系膜区多发小淋巴结。腹股沟淋巴结活检：符合皮病性淋巴结炎；行皮肤活检，病理示真皮全层血管周围较多慢性炎症细胞浸润，未见EOS，皮肤TCR基因重排(－)，诊为红皮病，予甲基泼尼松龙片48mg/d医治，患者皮肤发红及瘙痒逐步改良，淋巴结缩小。激素医治后2dEOS降至0.67×10^9/L；尔后甲基泼尼松龙每周减4mg。服用激素后3d患者出现喘憋、不能平卧，斟酌急性左心衰竭，临床予利尿扩血管医治后好转。

分析患者存在明确皮损，皮肤弥漫潮红，表面大量脱屑，符合红皮病诊断。红皮病常见病因包括：药疹、银屑病、恶性肿瘤如覃样肉芽肿、Sezary病、自身免疫病、高嗜酸粒细胞综合征(HES)等。患者无药疹、银屑病、恶性肿瘤如覃样肉芽肿、Sezary病、自身免疫病等证据。患者外周血EOS计数1500×10^6/L，超过1个月；连续3次行粪便寄生虫及幼虫鉴定均阴性，无过敏反应；存在皮疹、心脏、肺部病变，斟酌HES。患者TCR基因重排(－)，FIL1P1-PDGFRA基因阴性，故需斟酌FIL1P1-PDGFRA基因阴性的HES可能性大。其医治首选泼尼松1mg/kg/d开始，缓慢减量。该患者服用充足激素后，症状明显好转。

2013年1月上旬患者受凉后出现发热，体温最高38～39℃，伴畏寒及咳嗽、咳白粘痰，拉丝，并逐步出现憋气，夜间不能平卧，双下肢可凹陷性水肿，自行停用甲基泼尼松龙(当时20mg/d)。2013年2月1日查血常规示白细胞19.11×10^9/L，中性粒细胞89.1，EOS0，HBG108g/L，血小板346×10^9/L；肝肾功能：丙氨酸转氨酶1260U/L，肌酐135mmol/L，乳酸脱氢酶3800U/L；肌钙蛋白I0.101ng/ml；N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)5140.73pg/ml；血沉51mm/第1小时；动脉血气pH7.546，PCO224mmHg，PO263mmHg，SiO292，Lac2.4mmol/L；超声心动图示左心室壁各节段收缩幅度减低，LVEF40。胸部CT示双肺弥漫磨玻璃样改变。冠状动脉CT造影未见明显异常。斟酌肺部感染、心力衰竭，予盐酸莫西沙星片、哌拉西林钠他唑巴坦钠、磺胺等抗生素及抗心力衰竭医治，患者体温下落，但憋气无好转，氧饱和度进行性下落，胸部CT示双肺弥漫渗出影较前加重。2月6日行支气管镜及肺泡灌洗，灌洗液巨细胞病毒(CMV)-DNA为2000copies/ml，其他病原学检查阴性。诊断CMV肺炎明确，予更昔洛韦医治4周，复查CT示双肺病变较前明显吸收。2月28日心肌磁共振成像示左心室收缩功能减低，LVEF18，部份心内膜延迟强化。

分析患者有长时间服用激素的基础，感染风险大。患者憋气，肺内间质病变、肝功能异常、白细胞升高，斟酌存在肺部感染，病原菌需要斟酌细菌、病毒感染，和机会性感染如卡氏肺胞子虫肺炎(PCP)等。在给予积极抗细菌、抗PCP医治后，患者体温正常；但氧饱和度进行性下落，这时候纤维支气管镜支气管肺泡灌洗为诊断和医治提供了有效的手段。本例患者支气管肺泡灌洗发现CMV-DNA升高，故CMV肺炎得以诊断，经过正规抗病毒医治后，患者肺部症状和体征均明显好转。

患者临床上有夜间不能平卧、双下肢水肿等心力衰竭症状，NT-proBNP显著升高，左心室收缩功能进行性下降。需要斟酌以下缘由：(1)CMV感染与心肌病变：病毒感染为心肌炎常见缘由，其中以肠病毒如柯萨奇病毒较为常见，而CMV致使心肌炎均为个案报导。其主要临床表现为流感样症状，典型CMV感染症状可有视膜炎、肺炎、肝炎、脑炎、胃肠道症状如腹泻、溃疡出血等。心脏方面可见轻度胸痛，磁共振成像表现为心外膜延迟强化[1]，心肌活检可见淋巴细胞炎症、包涵体形成等，多出现自限性或爆发性进程。文献报导在心肌炎死亡病例的心肌中，CMV感染其实很常见，其病毒DNA的总检出率可达43。初期更昔洛韦医治预后佳。本例患者CMV感染明确，但心脏磁共振成像显示为心内膜延迟强化，经积极抗病毒医治全身症状明显好转，但心脏收缩功能进行性下落，故其心肌病变不能用单纯的CMV感染来解释；(2)HES与心肌病变：EOS浸润心肌即EOS心肌炎罕见，目前国外报导有30例[2]。其临床表现有发热、寒战、体质量下落、急性冠状动脉综合征样症状、心力衰竭、快或慢型心律失常、猝死等。诊断金标准是心内膜病理，即心肌间质可见EOS[2]。心肌病变分为3个阶段：急性坏死阶段，心肌变性坏死，患者可能出现心功能不全、心绞痛、心肌梗死或猝死；血栓形成阶段，EOS释放的颗粒可激活Ⅻ因子，增进血小板和单核细胞聚集，增进血栓形成；本阶段可存在肌钙蛋白的升高，也可在心腔内发现血栓的构成；纤维化构成阶段，当发展至纤维化阶段心脏病变很难逆转[3]。本患者斟酌FIL1P1-PDGFRA融会基因阴性的HES，医治策略为充足、足疗程泼尼松，医治早期效果显著，EOS计数迅速下降。但患者医治进程中自行停药，虽然第2次住院外周血EOS计数为0，而心肌病变却在进展，需斟酌EOS心肌炎。组织中EOS释放的EOS阳离子蛋白(ECP)是引发组织损伤的毒性蛋白[3]。心肌组织中脱颗粒的EOS数目较外周血总EOS数目在心肌病变中意义更大，而血清中ECP水平正常可使EOS心肌炎逆转[3]。在本例患者，我们推测其心肌内存在脱颗粒的EOS浸润，其毒性蛋白造成心肌持续性的损伤，遗憾的是未能进行心内膜活检。应尽早、积极的糖皮质激素、羟基脲、酪氨酸激酶抑制剂(伊马替尼)和免疫抑制剂等医治，同时运用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)，β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等抑制心脏重构、抗心力衰竭医治。本患者虽然初期接受充足激素医治，但病程中患者反复自行停药，是引发疾病进展的一个缘由；(3)其他如心肌缺血、毒物/射线、微量元素、代谢等与心肌病变。结合病史及临床表现，本患者无相干证据。

患者2013年2月20日出现黑便，进行性加重的贫血(HGB由110g/L降至78g/L)，诊断上消化道出血，予禁食水、抑酸、保护胃黏膜、肠外营养等内科医治，胃镜明确为十二指肠球后溃疡(深大溃疡，直径大于2cm，远端跨至降部)、溃疡出血，行溃疡钳夹及黏膜下注射止血。2013年3月11日患者病情稳定，带激素、抑酸药和抗心力衰竭药物出院。患者出院后自行停用所有药物。

分析消化道溃疡出血诊断明确，老年人十二指肠球后溃疡特点是临床症状表现不典型，多数患者症状轻微乃至缺如，常表现为无痛性溃疡或以各种并发症(出血、阻塞等)为首发症状；并发出血时出血量较大，易致使出血性休克。该患者病程中应激、糖皮质激素、CMV病毒等多种病因对消化道溃疡出血起着协同作用。

2013年5月，患者无明显诱因出现尿量减少(300ml/d)，双下肢重度可凹性水肿，高枕卧位、干咳，偶有憋醒、咳粉红色泡沫痰，无发热。查体：生命体征安稳，双侧腋下及腹股沟可触及多发肿大淋巴结，最大者2cm×2cm，无触痛。双肺肩胛下角线第8肋下叩浊，双肺底闻及少量细湿啰音；心界向左下扩大，心律齐，未闻及心杂音；肝肋下1横指，移动性浊音(－)；双下肢、腰骶部及阴囊重度可凹性水肿。查血常规：白细胞12.60×10^9/L，中性粒细胞85.7％，EOS0.00×10^9/L，余阴性；生化：总蛋白58g/L，白蛋白35g/L，乳酸脱氢酶328U/L；肌钙蛋白I0.069μg/L；NT-proBNP12549pg/ml；心电图示窦性心动过速，心率125次/min，肢导低电压。5月27日磁共振成像示心肌灌注延迟成像：左右心室和左右心房心内膜下及左右房室瓣线样延迟强化，室间隔及左右心室部份乳头肌延迟强化，较2月份延迟强化范围明显增大(图1A)。超声心动图示全心大，左心室心内膜回声增强，左心室收缩功能重度减低(LVEF12，图1B)，左心室舒张功能减低，肺动脉收缩压55mmHg，下腔静脉增宽。PET/CT：未见明确放射性摄取增高，状内皮系统基本正常，不支持血液系统恶性病变；未见实体瘤征象。肺高分辨率CT：双肺可见渗出影及胸膜下结节。胸部超声示双侧大量胸腔积液。入室后予抗心力衰竭及预防心室重构医治，患者憋气症状逐步好转，夜间可平卧入眠，双下肢水肿明显减轻。

A：磁共振心肌灌注延迟成像：多部位出现延迟强化

B：医治前M型超声心动图示左心室壁运动减低

图1患者影象学检查

分析患者本次入院最突出表现为全心衰竭，心脏病变进行性加重。超声心动图示心内膜节段性增厚、回声增强；心肌磁共振成像也可见心房、心室、房室瓣及室间隔弥漫性延迟强化，提示HES心肌病变可以延续数月或更长。其缘由在于组织中EOS释放的颗粒，成份为过氧化物酶、主要碱性蛋白，对细胞和血管内皮造成损伤；细胞因子如白细胞介素(IL)-3、IL-4、肿瘤坏死因子-a，和ECP等毒性蛋白的延续存在进一步引发心肌的损伤。不规范的激素医治可能使EOS计数减少，临床症状1过性好转，但是造成心力衰竭反复发作并加重。HES心脏受累预后很差，平均生存期9个月，3年生存期为12。我院心内科、免疫科和病理科总结1990年至2006年EOS增多症患者心脏受累的临床和病理表现，发现EOS不但损伤心肌本身，对间质和内膜的损伤也很明确。

患者出院后规律服用ACEI、β受体阻滞剂和螺内酯，心脏功能逐步恢复，一般情况好，平常活动不受限，但皮肤仍有增厚、变红；屡次查外周血EOS计数均为0。因患者EOS器官浸润证据尚不充分，且HES合并红皮病的缘由尚不明确，需定期监测。1年后随访超声心动图显示心腔内径恢复正常，LVEF60(图1C)。

C：医治后M型超声心动图示左心室壁运动正常

图1患者影象学检查

本例的一些医治策略思考：(1)激素医治：患者病初表现为EOS增高、红皮病，在除外恶性肿瘤、免疫疾病、寄生虫、过敏疾病等病因，结合TCR基因重排(-)、FIL1P1-PDGFRA基因阴性，故斟酌FIL1P1-PDGFRA基因阴性的HES可能性大，及时给予充足激素医治，下降EOS数目，减少其对脏器的侵犯。但该患者反复自行停服激素，引发病情进展。病程中患者反复产生心力衰竭，增加了死亡风险，延长住院时间，提高了住院费用。故良好的患者允从性及初期规范的医治是改良预后的基础；(2)抗生素：长时间服用激素的患者常存在免疫功能的紊乱，感染风险大，易发生机会性感染如结核、CMV病毒、PCP、隐球菌等；寻觅感染证据，及时给予患者恰当的抗生素，可延长患者生存期；(3)抑酸医治：长时间服用激素患者也需定期监测粪便常规，及时发现消化道出血。老年消化道溃疡可以出血为首发症状；出血常不容易控制，心肺代偿功能下降，死亡风险高。初期发现消化道病变，尽早医治，可下降难以控制出血引发的死亡；(4)抗心力衰竭医治：患者病程中屡次产生心力衰竭，正规抗心力衰竭医治改良患者症状，提高生活质量。延缓乃至逆转心脏受累，改良心脏结构和功能。

本例提示对EOS增高后出现心力衰竭的患者，应斟酌EOS浸润心肌引发的心力衰竭，需明确EOS增高缘由，尽快下降EOS，减少其对脏器侵犯；提高患者允从性与良好预后相干；长时间服用激素患者应警惕机会性感染和消化道出血风险。

本文来源：白洁菲,陈未,方理刚.第36例：临床表现皮疹、干咳、憋气、双下肢水肿[J].中国心血管杂志,2014,19(4):.