综述拇外翻术后复发上工友荐文

?本文的观点来自于《Recurrenceofhalluxvagausareview》。有兴趣的工友可以下载原文阅读。

?上篇主要介绍踇外翻畸形复发的流行病学研究、复发的原因、初始踇外翻处理的决策策略。

流行病学研究

?踇外翻手术并发症高达50%

?其中最常见的是踇外翻畸形复发，文献报道为2.7%-16%不等

?回顾调查显示：chevron截骨术后复发率1.85%，Lapidus手术2.92%，基底闭合楔形截骨2.94%

?研究发现，不同初次踇外翻纠正手术的翻修率间无统计学意义

踇外翻畸形复发相关因素

?病人相关因素：术前患者的解剖易感因素、合并症、术后的依从性；

?手术因素：手术方法的选择、技术的驾驭能力

患者的解剖风险因素

?家族史：与初始踇外翻畸形相似，畸形复发有家族史。骨骼发育不成熟的患者（青少年型踇外翻）有较高的复发率（50%）。但是，Coughlin和Roger证实：通过选择合适的手术方法是可以达到较低的复发率。

?跖骨内翻畸形：年轻患者容易患有跖骨内翻畸形。这不是复发的指标，但是它增加手术纠正难度，导致畸形纠正不足和较高的复发率。

?DMAA增大：青少年踇外翻经常可见近端关节面固有角（DMAA）增大。为了在充分纠正踇外翻畸形的同时保持关节匹配，可通过双截骨术防止畸形复发或关节不匹配导致的关节炎。这同样适用于成年人。

?关节过度活动：第1跗跖关节在冠状面上过度活动，可能导致更高的复发率。但相关性存在争议。

患者的非解剖风险因素

?影响第1跖趾关节支持结构的因素：一般的过度松弛症（如Ehlers-Danlos综合征、Marfan综合征）导致第1跖趾关节和跗跖关节松弛，这使患者易畸形复发、长期预后不良。

?疾病因素：影响畸形复发的疾病包括类风湿性关节炎、甲状腺功能减退、血清反应阴性的关节病变、痛风等。神经肌肉病变，尤其是首次手术未治愈的肌肉痉挛，可导致复发。这包括青少年的脑瘫、唐氏综合症、肌肉萎缩小儿麻痹、遗传性神经病变，成年的脑血管伤害等。在这类患者中，用于纠正踇外翻的关节融合术的复发率更低。

?社会风险因素：由患者自身控制。吸烟与Lapidus手术的骨不愈合和纠正手术的并发症相关。术后患者的依从性与手术失败显著相关。

?其他：术后早期的前足负重、术后缺乏保护也是术后复发的隐患。特定类型的鞋子（高跟或尖头鞋）易导致初始的踇外翻，术后持续穿着可导致复发。

医生和手术相关的风险因素

?手术方法的选择：处理踇外翻畸形有多种手术方式。特定患者手术方法的选择都需要通过术前发现的评估来确定。手术方法应该适合畸形，而不是畸形适应手术方法。?术前检查：近期的术前负重位片对于术前计划十分重要。术前HVA角度大于40度更可能与复发有关，然而术后HVA小于15度，IMA角小于10度则可能翻修率较低。

?籽骨的位置：内侧籽骨的横向移位和踇外翻复发有很大关系。所以改良的Mcbride术中要进行足够的软组织松解以保证籽骨良好的位置。

为什么复发？

症状

?疼痛是踇外翻复发翻修手术的首要指征，正确识别疼痛部位是重要的。内侧部位疼痛可能是不当的骨赘切除造成的，而跖侧疼痛可能是由于籽骨炎，籽骨关节炎、或者是籽骨的复位不良。如果畸形复发但不疼痛，就应该运用类似于初始手术评估时的推理：不应进行手术。

手术方案的选择

?不合适的手术选择是复发、疼痛及翻修的相对普遍的原因。运用负重片进行术前精确的测量并理解每一种手术的效力和局限性有利于选择最合适的手术。

?畸形纠正能力不足的初始手术可导致非常高的复发率。单纯的内侧骨赘切除术既没有平衡外侧挛缩组织也没有纠正跖骨间角，踇外翻不可能获得长期的纠正。

?对例远端chevron截骨术的回顾性研究中，发现畸形轻度到中度时，有10%复发率。Johnson等指出，chevron截骨术不能用于IMA角超过25度的患者。第1跖骨的Keller-Brandes关节成形结果很差，后期复发和不稳定。这种手术需要慎重考虑并且只能用于低诉求的患者。后期复发应该用第1跖趾关节融合术处理。

手术技术

?为了避免复发和手术失败，除了选择正确的手术方案外，手术技术也是非常重要的。

?chevron手术，可能发生不充分的跖骨头横向移位及截骨畸形愈合、不愈合或者截骨骨折。内侧骨赘切除不足或过度切除都是有问题的。

?对于异常的IMA角，首选的踇外翻畸形纠正手术应进行骨的重新排列。

?不完全的背侧第1趾蹼间软组织松解或者不正确的内侧关节囊折叠可能会导致踇内翻。

?近端跖骨截骨术，如果跖骨间角没有得到充分矫正仍然会导致复发。

?必须考虑到首次手术纠正的程度。在预防纠正不足方面，技术能力必须足够强。

?最后，内植物的错误选择和使用也是复发的因素。

术后并发症

?远端截骨术后跖骨头缺血性坏死已有报道。这种坏死可发生联合chevron截骨术进行的远端软组织手术中。过度的跖侧切除也能够影响跖侧软组织从而破坏趾动脉。

?据报道，第1跖趾关节（MTP）融合或者Lapidus手术的不愈合率为2-13%。跖骨截骨术后可有不愈合，但相对较少。此外，诊断不愈合时应仔细评估症状并决定接下来的治疗，一个无症状的MTP假性关节可能不需要进一步的治疗。

初次拇外翻处理决策树

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长按







































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