小儿反复头痛，被误诊为鼻窦炎，实则是

主要症状及体征

性别：男

年龄：3岁6个月

反复头痛半月余,加重伴发热、呕吐、精神差半天。

15d前患儿因受凉后出现头痛,呈阵发性,可自行缓解,期间有发热,体温最高达38.0℃,易退,伴流黄涕,无呕吐,无抽搐及肢体运动障碍,在当地诊所先后口服药物、灌肠、肌内注射药物、输液等治疗,患儿头痛若消失,便终止治疗,再次流涕、头痛时再次就诊治疗,一直按“感冒”诊治。来院当天早晨起床后,患儿诉头痛加重,伴发热,呕吐2次,非喷射性,呕吐物为胃内容物,精神差,大便未排,小便量少。

体温(T)37.1℃,脉搏(P)/min,呼吸(R)30次/min,体质量(W)15.0kg。神志清,面色黄,皮肤黏膜稍干燥,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,视力正常,额窦、上颌窦区有压痛,流黄涕,口唇干燥,咽充血,颈软无抵抗,心肺听诊无异常,腹软,肝脾肋下未触及,无压痛反应。四肢肌力、肌张力均正常,双侧巴氏征、布氏征、克匿格征均阴性。

治疗经过

立即给予抗感染、1/2张力液纠正脱水,患儿精神逐渐好转,面色红润,头痛消失。

完善脑电图提示正常,头颅CT提示双侧筛窦、上颌窦、蝶窦黏膜不规则增厚,考虑为炎症。血常规示：白细胞计数(WBC)4.26×10^9/L、中性粒细胞(N)45.9%、血蛋白(HBG)g/L、血小板计数(PLT)×10^9/L；C反应蛋白(CRP)3.2mg/L；(MP)(-)、(CP)(-)、(ADV)(+)、(RSV)(-)、(IV)(+)、(PIV)(-),肝肾功、电解质、心肌酶正常。

联合五官科会诊意见,考虑副鼻窦炎,继续给予抗感染及对症支持治疗。入院2d后,患儿又出现间断性头痛,以前额为主,不剧,体温反复1次,最高达38.0℃,精神可,无呕吐,再次完善腰穿检查,脑脊液压力约mmH2O(1mmH2O=0.kPa),脑脊液常规无色清亮,细胞数为零,脑脊液糖、氯化物、蛋白均正常,完善头颅MRI示脑干部炎症,立即给予20%甘露醇5ml/kg、q.4h.i.v.、丙球1g/kg免疫支持治疗,甲强龙15~20mg/kg免疫抑制治疗,患儿头痛逐渐消失,未再反复,体温恢复正常,住院期间2次复查头颅MRI,均提示脑干部病灶较前缩小。出院后随访至今,未出现神经系统方面的异常。

最后诊断

脑干脑炎

病例分析

脑干脑炎(brainstemencephalitis,BSE)又称脑干炎或脑干型脑炎,是指发生于脑干的炎症,也可累及脑干临近组织,因此,脑干脑炎是一组急性起病的以眼肌麻痹、意识障碍、共济失调、腱反射亢进或病理征阳性为特征的综合征,临床表现复杂,易发生误诊。

脑干脑炎由Bickerstaff和Cloake于年首次报道,发病原因至今尚不明确,多数学者认为是直接的病毒感染引起,如单纯疱疹病毒、肠道毒、流感病毒、SE病毒、耳带状病毒等,Ito等认为脑干脑炎的发病机制与Fisher综合征相同,即病毒感染后免疫损伤所致。

脑干脑炎不仅能够单纯的影响患者的脑干,还可同时影响患者脑干以外的半球和小脑,因此,脑干脑炎的临床表现复杂,尤其是临床症状不典型者,很难作出准确的判断,以致影响治疗效果。对此患儿,影响作出准确诊断的原因分析如下：①患儿病史长,在院外用药不规律,也可能有间断的激素使用,以致于患儿临床症状不典型。②过于依赖脑电图及头颅CT检查。脑电图正常的原因可能是病变位置在脑干的位置深,病变范围小,在头皮上记录不到异常电位,故有时临床症状重,但常规脑电图变化不大。根据相关资料,头颅CT对于脑干脑炎的意义不大,头颅MRI技术能更清晰的显示病灶的数目、范围、程度,对诊断脑干脑炎意义重大。

近年来,手足口病合并脑干脑炎的发病率越来越高,其主要表现特点有病毒感染的前驱症状,急性或亚急性起病,可引起突发的昏迷、突然的中枢性呼吸衰竭、循环衰竭、心律失常,不易抢救,病死率高。由于病变突然,易引起医疗纠纷。因此,医务人员要提高认识,早期明确诊断,积极治疗尤为重要。

因此,对于脑干脑炎的诊断,尤其是症状不典型患儿,需结合临床表现、脑脊液检查、脑电图及头颅MRI检查,综合进行诊断,医院,可检查血及脑脊液中神经节苷脂Q1b(GQ1b)抗体,如果抗体阳性,则为诊断脑干脑炎强有力的证据。脑干脑炎多为单相病程,但发病后预后不良,因此,恰当有效的治疗相当关键,早期、足量使用大剂量丙种球蛋白,若外周无感染、外周血白细胞升高不明显的情况下,加甲泼尼龙冲击治疗,控制颅高压也很关键。

病例来源：中国实用医药

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